La CNOPS lance un logiciel de lutte contre les fraudes
La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) a réuni, mardi 7 novembre 2023, le Comité stratégique de gestion des risques maladie qui a passé en revue «CNOPS 360°», un logiciel de détection des fraudes, de suivi et de contrôle de la consommation, de la prescription et de la liquidation des prestations d’Assurance maladie obligatoire.
Le logiciel, développé par les compétences internes de la CNOPS, met à la disposition de la Caisse et des Mutuelles une vue 360° de la situation administrative et médicale des assurés et de leurs ayants droit, ainsi que l’historique de leur consommation de toutes les prestations médicales (dossiers de maladie en ambulatoire et de prise en charge en mode tiers payant). Il lie ces informations avec tous les médecins et dentistes qui ont prescrit ces soins et ceux qui les ont exécutés (pharmaciens, biologistes, radiologues, paramédicaux, infirmiers, opticiens, kinésithérapeutes, etc.).
«CNOPS 360°», donne également aux médecins contrôleurs de la CNOPS et des Mutuelles des informations détaillées sur la fréquence de consommation des soins dont l’assuré et ses ayants droit ont bénéficié : hospitalisations, médicaments (boîte par boîte), radiologie, explorations, biologie, actes dentaires, séances d’oncologie et de dialyse, actes de cardiologie, dispositifs médicaux, etc.
Il fait également ressortir les montants de remboursements de l’AMO de base et du secteur complémentaire des Mutuelles, ainsi qu’un état affiné de la prescription des soins de santé par prescripteur, établissements de soins (cliniques privées, centres d’oncologie, centres de cardiologie, associations de dialyse, CHU, hôpitaux publics, hôpitaux militaires, etc.) et par secteur de soins (public, privé, secteur mutualiste et soins à l’étranger).
En croisant ces données, «CNOPS 360°» dresse des profils d’assurés et de producteurs de soins auteurs de comportements atypiques, ce qui facilite, grâce à un système d’alerte, la détectiond’abus et de présomption de fraude et le déclenchement des investigations et des opérations de contrôle adéquates. De plus, le logiciel est en mesure d’assurer une traçabilité des opérations effectuées par tous les liquidateurs au sein de la CNOPS et des Mutuelles.
L’exploitation de ce logiciel a révélé des cas impliquant des assurés et des producteurs de soins, présentant de fortes présomptions de fraude. Leurs paiements ont été préventivement suspendus en attendant les résultats des investigations nécessaires, sachant que bon nombre de cas de fraude détectés ont été soumis aux instances judiciaires.
Ayant suscité un vif intérêt de partenaires nationaux et africains, «CNOPS 360° » vient renforcer les capacités de la CNOPS et des Mutuelles en matière de lutte contre la fraude, de veille sur l’évolution des prestations de l’AMO et de la couverture complémentaire et de réalisation d’études thématiques sur les prestations, le parcours de soins des assurés, la survie parmi les personnes porteuses d’affections de longue durée et coûteuses, les lignes de prescription par ordonnance, etc.
En développant ce puissant logiciel qui gère les prestations sur plusieurs années, la CNOPS et les Mutuelles renforcent également leur politique de gestion des risques maladie, en attendant la généralisation du code d’identification national des praticiens et des établissements de soins (INPE) sous forme de code à barres, la complétude des référentiels de prise en charge et de soins et les protocoles thérapeutiques pour consolider la performance de ce logiciel.
S’inspirant de l’expérience de plusieurs pays, la CNOPS a appelé à la mise en place d’une instance nationale de lutte contre les fraudes sociales regroupant toutes les parties concernées afin de coordonner les efforts dans ce domaine à travers l’échange de données, de compétences et d’expérience pour lutter contre ce phénomène.
