Assurance maladie de base : le CESE donne un coup de pied dans la fourmilière
Le CESE recommande la généralisation obligatoire de l’AMO, la suppression des « droits fermés » et la réalisation d’une étude actuarielle des régimes d’assurance-maladie de base
Le Conseil Économique, Social et Environnemental (CESE) a rendu son avis sur le « projet de loi n°54.23 modifiant et complétant la loi n°65.00 relative à l’assurance-maladie obligatoire de base (AMO), ainsi que d’autres dispositions spécifiques », suite à la saisine de la Chambre des représentants reçue le 15 décembre 2025.
Adopté à l’unanimité par l’Assemblée générale du Conseil lors de sa session ordinaire tenue le 28 janvier 2026, cet avis, s’appuie sur les travaux et avis antérieurs du CESE portant sur la protection sociale et à la généralisation de l’assurance-maladie obligatoire de base. Il met en exergue les leviers à même de favoriser une mise en œuvre optimale de ce texte stratégique, en cohérence avec le cadre normatif national, et formule des recommandations visant à imprimer une forte impulsion au chantier de la généralisation de la protection sociale, conformément aux Hautes Orientations Royales.
Le projet de loi n°54.23 constitue une réforme structurante du système national de couverture médicale et un jalon important vers son unification et sa modernisation. Il s’inscrit dans le cadre de la mise en œuvre de la loi-cadre n°09.21 relative à la protection sociale, notamment à travers l’instauration d’un organisme unifié chargé de la gestion des régimes de l’assurance-maladie obligatoire de base, via le transfert de la gestion du régime du secteur public de la CNOPS vers la CNSS. Il prévoit également la réorganisation du régime de couverture des étudiants, le maintien , pour une période transitoire, de couverture médicale complémentaire selon des conditions définies, la clarification des conditions d’accès au régime destiné aux personnes en situation d’incapacité de cotiser, ainsi que le renforcement du cadre de gouvernance de la CNSS.
Tout en soulignant la portée structurante de cette réforme, le CESE attire l’attention sur un ensemble d’enjeux et de points de vigilance dont la prise en compte est de nature à renforcer la cohérence, la soutenabilité et la pérennité de ce chantier de grande envergure. Il insiste notamment sur la nécessité de rendre pleinement effective l’universalité de l’assurance-maladie obligatoire de base, afin de garantir la couverture médicale pour l’ensemble de la population, tout en supprimant les situations de non-affiliation ou de « droits fermés ».
Le Conseil souligne également que la soutenabilité financière constitue un enjeu essentiel, dans un contexte marqué par des situations contrastées entre les régimes. Il appelle à un suivi attentif afin de garantir la couverture des prestations par les cotisations et met en garde contre les risques liés au transfert d’un régime structurellement déficitaire vers un organisme gestionnaire unique, en l’absence de réformes paramétriques préalables et de mécanismes de pilotage adaptés.
Par ailleurs, le CESE met en avant l’importance de la convergence progressive des régimes d’assurance-maladie obligatoire de base, conformément à la loi-cadre n°09.21, à travers une harmonisation graduelle des règles applicables, notamment en matière de cotisations et leurs plafonds, de niveaux de remboursement et de panier de soins, et ce, en vue de garantir une équité effective pour tous les assurés.
Le Conseil souligne enfin que la durabilité de ce chantier reste tributaire de la mobilisation de ressources financières pérennes et de la mise en œuvre de politiques publiques ambitieuses favorisant l’investissement, la création d’emplois et une croissance inclusive, ainsi que de l’adoption d’une approche intégrée visant à soutenir le processus d’inclusion de l’économie informelle.
Sur la base de cette analyse, le CESE préconise de consolider un régime de base obligatoire, effectif, unifié et fondé sur les principes de solidarité, de complémentarité et de convergence entre les différents régimes et complété par une couverture additionnelle de type mutualiste ou assurantiel privé.
Dans cette perspective, le Conseil propose un ensemble de mesures destinées à sécuriser la phase transitoire du transfert de la CNOPS vers la CNSS, à renforcer la gouvernance, à garantir l’équité entre toutes les catégories d’assurés, à préserver la viabilité financière et à moderniser les mécanismes de gestion en actionnant le levier de la digitalisation. Parmi ces recommandations figurent notamment :
Lancer, de toute urgence, une étude actuarielle globale sur un horizon d’au moins 20 ans pour chacun des régimes d’assurance maladie, accompagnée d’analyses socio-économiques et d’études d’impact.
Assurer la préservation des équilibres financiers du système, notamment par la révision des cotisations du secteur public, via la suppression des plafonds ou l’ajustement des taux, et par l’actualisation de la tarification nationale de référence, restée inchangée depuis 2006.
Rendre l’immatriculation au régime AMO obligatoire pour tous et supprimer la situation de « droits fermés », pour garantir un accès inconditionnel aux soins pour l’ensemble des citoyennes et citoyens.
Réhabiliter et renforcer le secteur mutualiste dans le domaine de la couverture sanitaire en proposant une offre complémentaire fiable et en instaurant une gouvernance inclusive impliquant les assurés et les acteurs concernés.
Réactiver le régime autonome de couverture sanitaire des étudiants qui ne lie pas leurs droits à l’affiliation des parents et de les protéger contre toute interruption ou conséquence des droits “fermés”, tout en instituant un mécanisme automatique de couverture pour les étudiants orphelins ou dont les parents ne bénéficient d’aucune assurance.
Mettre en œuvre des mesures contraignantes de régulation et de maîtrise des dépenses médicales, en développant et en appliquant les protocoles thérapeutiques opposables aux gestionnaires de l’AMO et aux professionnels de santé, en généralisant la prescription médicale électronique et en mobilisant pleinement les compétences et prérogatives de la Haute autorité de santé.
Mettre en place des comptes nationaux de la protection sociale et développer un système national d’information digitalisé pour collecter, analyser, suivre et anticiper les dépenses et la consommation des soins, en veillant à respecter scrupuleusement le caractère personnel des données de santé.
Instaurer un mécanisme de collecte et de recouvrement des cotisations, y compris par le recours aux procédures de recouvrement obligatoire, distinct de l’organisme unique chargé de la gestion.
