[Entretien] H. Boubrik (CNSS) « Un secteur public fort est indispensable à la pérennité de l’AMO »
Le chantier de la généralisation de la couverture médicale est certes une avancée historique pour notre pays. Toutefois, comme pour toute réforme, la mise en œuvre de ce chantier stratégique connait quelques défaillances. Interpellé en marge de la Conférence internationale organisée par le Conseil de la concurrence sous le thème « La politique de la santé au Maroc : concurrence, régulation et gouvernance à l’ère de la couverture sociale universelle », le directeur général de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), Hassan Boubrik, apporte quelques précisions sur les défis à relever pour garantir la réussite de ce chantier.
Entre autre défi, l’importance de renforcer l’offre de soins publique pour assurer la pérennité du régime de l’assurance maladie obligatoire (AMO). Dans un contexte marqué par la généralisation de la couverture médicale au Maroc, il estime que la réforme du financement de la santé ne peut réussir sans une transformation profonde du système de soins. Il revient également sur le recouvrement des cotisations des travailleurs non-salariés (TNS) et sur la révision de la tarification nationale de référence (TNR).
Un secteur public fort pour assurer la pérennité de l’AMO
Pour Hassan Boubrik, l’équilibre entre la couverture médicale et l’offre de soins constitue un enjeu majeur pour la viabilité financière du système de santé marocain. Il estime que le développement de l’assurance maladie doit impérativement s’accompagner d’un renforcement du secteur public, capable de répondre efficacement aux besoins des assurés.
« L’existence d’un secteur public qui est fort est vraiment une nécessité, une condition sine qua non pour garantir la soutenabilité du régime de l’assurance maladie à long terme », affirme-t-il.
Le responsable rappelle que la généralisation de la couverture sociale s’inscrit dans un chantier plus large de réforme du système de santé, engagé sous l’impulsion des orientations royales. Cette transformation repose notamment sur le développement des infrastructures hospitalières, l’amélioration des conditions d’exercice de la médecine et la refonte de la gouvernance du secteur.
À ce titre, l’État a mobilisé d’importants moyens pour construire de nouvelles infrastructures, notamment des centres hospitaliers universitaires (CHU) dans les différentes régions du Royaume. La réforme prévoit également la mise en place de nouvelles institutions, dont la Haute Autorité de la santé, l’Agence du médicament et l’Agence du sang.
Une réforme structurelle dont les effets prendront du temps
Si les moyens budgétaires, législatifs et réglementaires ont été mobilisés, Hassan Boubrik reconnaît que la transformation du système de santé ne peut produire ses effets immédiatement. La construction des infrastructures hospitalières, la formation des médecins et la mise en place de nouveaux mécanismes de gouvernance nécessitent du temps.
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« C’est une réforme qui est difficile. Elle prendra un peu de temps. On est sur le bon chemin », souligne-t-il, estimant que les efforts engagés devraient commencer à produire leurs effets au cours des prochaines années.
La formation des ressources humaines constitue notamment un défi de taille. « Si vous voulez former des médecins, vous ne pouvez pas les former en 24 heures », rappelle le directeur général de la CNSS. Selon lui, les changements apportés au cursus de médecine devraient produire leurs premiers effets dans un délai de trois à quatre ans.
Le développement des CHU et la mise en place des groupements sanitaires territoriaux (GST) s’inscrivent dans la même logique. Hassan Boubrik considère que ces dispositifs doivent progressivement améliorer l’organisation et l’efficacité de l’offre de soins.
Il insiste toutefois sur le caractère indispensable de cette réforme pour la pérennité du système : « Si on n’avait pas lancé cette réforme-là, on pourrait s’inquiéter ». Selon lui, le fait que les transformations soient désormais engagées constitue un motif de confiance, même si leur réussite dépendra de leur mise en œuvre effective.
Deux piliers indissociables : l’assurance maladie et l’offre de soins
Le directeur général de la CNSS résume la réforme en une complémentarité entre deux composantes essentielles : l’accès au financement des soins et la disponibilité d’une offre médicale de qualité.
« La réforme de la santé et de la couverture médicale, c’est une réforme à deux jambes », explique-t-il.
La première repose sur l’assurance maladie, qui doit permettre aux citoyens, y compris ceux disposant de faibles ressources financières, d’accéder aux soins sans supporter seuls la totalité des dépenses. La seconde concerne le développement d’une offre de santé « efficace, transparente et de qualité ».
Pour Hassan Boubrik, ces deux volets ont été engagés, mais ils n’avancent pas au même rythme. L’élargissement de la couverture médicale peut être mis en œuvre plus rapidement que la transformation des capacités hospitalières, laquelle nécessite des investissements, des ressources humaines qualifiées et une réorganisation institutionnelle.
Le défi consiste donc à faire converger ces deux dynamiques afin que l’extension des droits à l’assurance maladie se traduise concrètement par un meilleur accès aux soins.
Travailleurs non-salariés : améliorer le recouvrement des cotisations
Interrogé sur la situation des assurés dont les droits sont fermés, Hassan Boubrik met en avant une évolution qu’il juge positive, notamment pour les travailleurs non-salariés (TNS).
Selon les chiffres avancés par le directeur général de la CNSS, la proportion de TNS en situation régulière au regard de leurs cotisations est passée d’environ 12 % à près de 33 %. Cette progression témoigne, selon lui, des efforts entrepris pour améliorer le recouvrement et encourager les assurés à respecter leurs obligations contributives.
Le DG de la CNSS estime néanmoins que ce travail doit se poursuivre, en s’appuyant à la fois sur le recouvrement des cotisations et sur des actions de sensibilisation et de pédagogie.
« Les gens qui culturellement n’avaient pas l’habitude de payer une cotisation ne voient pas l’intérêt de le faire jusqu’au moment où ils vont tomber malades », observe-t-il.
L’enjeu est donc de faire comprendre aux travailleurs non-salariés que la cotisation constitue une protection qui doit être maintenue même lorsqu’ils ne consomment pas de soins. Le directeur général de la CNSS rappelle que le défaut de paiement peut entraîner des conséquences financières et retarder l’accès aux prestations.
Il évoque notamment un délai de carence de trois mois ainsi que l’obligation de régler les cotisations dues au titre des périodes antérieures.
Au-delà de ces considérations individuelles, Hassan Boubrik insiste sur le principe de solidarité qui fonde l’assurance maladie. « Les gens qui sont en bonne santé payent pour les gens qui ne sont pas en bonne santé à un moment donné », précise-t-il.
Cette mutualisation permet aux assurés de bénéficier, lorsqu’ils en ont besoin, d’une protection collective face aux dépenses de santé. Elle suppose toutefois une participation effective des bénéficiaires au financement du régime.
Réviser la TNR pour réduire le reste à charge
Autre dossier jugé prioritaire par Hassan Boubrik : l’accélération de la révision de la tarification nationale de référence (TNR), dont le barème date de 2006.
Cette révision poursuit plusieurs objectifs, à commencer par la réduction du reste à charge supporté par les assurés. Elle doit également permettre de mieux adapter les tarifs de référence à l’évolution réelle des prix des prestations et des dispositifs médicaux.
Le directeur général de la CNSS souligne que certains tarifs de référence ne correspondent plus aux prix actuellement pratiqués sur le marché. « Il y a des choses qu’il faut ajuster vers le bas et des choses qu’il faut ajuster vers le haut », explique-t-il.
L’objectif est ainsi de rééquilibrer les tarifs en tenant compte des coûts réels, tout en renforçant l’équité entre les assurés et en limitant les dépenses restant à leur charge.
La révision de la TNR pourrait également contribuer à améliorer la transparence des prix et à lutter contre les pratiques de surfacturation. Pour Hassan Boubrik, l’actualisation des tarifs de référence faciliterait le contrôle des facturations et permettrait de mieux encadrer les pratiques des prestataires de soins.
Un chantier déterminant pour l’avenir de la couverture médicale
À travers ces différents dossiers, Hassan Boubrik met en évidence les principaux défis auxquels est confrontée la généralisation de la couverture médicale au Maroc : garantir la solidité financière du régime, améliorer le recouvrement des cotisations, renforcer l’offre publique de soins et adapter les tarifs de référence aux réalités économiques.
Le directeur général de la CNSS défend ainsi une approche fondée sur la complémentarité entre financement et accès effectif aux soins. L’extension de la couverture médicale ne pourra atteindre pleinement ses objectifs que si elle s’accompagne d’un système de santé capable de répondre à la demande dans des conditions satisfaisantes de qualité, de transparence et de maîtrise des coûts.
La pérennité de l’AMO dépendra donc autant de la mobilisation des ressources financières que de la capacité des réformes structurelles à produire des résultats concrets pour les assurés dans les années à venir.
